Voornaam

Achternaam

E-mailadres

Telefoonnummer

Geboortedatum

Adres (straat, huisnummer, postcode, woonplaats)

Gewenste betaling Gewenste betaling Ik betaal via automatische incasso 11 x €35,00 Ik betaal ineens €375 en ontvang hiervoor een factuur

Bankrekeningnummer (IBAN)

Op naam van

Toestemming incasso Toestemming incasso Ik geef toestemming tot automatische incasso van het cursusgeld van bovengenoemd rekeningnummer

Akkoord algemene voorwaarden Akkoord algemene voorwaarden Ik heb kennis genomen van en ga akkoord met de algemene voorwaarden

Opmerkingen